Traitement

En Suisse, environ 60 % des traitements par agonistes opioïdes sont réalisés dans des cabinets médicaux et 40 % dans des hôpitaux, des services psychiatriques ou des institutions spécialisées. Les pharmacies peuvent aussi remettre des agonistes opioïdes, sauf la diacétylmorphine qui, en raison de dispositions particulières, ne peut être remise que dans des institutions spécialisées (OFSP 2021). L’offre de celles-ci dépasse une prise en charge médicale en proposant également un accompagnement psychosocial. L'accès au TAO devrait être ouvert à toutes les personnes dépendantes aux opioïdes ; celui-ci n’est par ailleurs pas limité dans le temps.

Principes de base pour le traitement

Non seulement les personnes dépendantes aux opioïdes ont souffert de stigmatisation et de traumatismes, mais elles ont aussi souvent eu des expériences négatives avec le système de santé. Cela doit être pris en compte lors du traitement (Anderson/Levy 2003 ; Carlsen et al. 2019 ; Conner/Rosen 2008 ; Schmid et al. 2018 ; Smith/Rosen 2009). La société véhicule parfois des préjugés liés à l’âge avancé des personnes dépendantes, ce qui peut conduire à leur marginalisation et stigmatisation, même au sein du groupe des personnes dépendantes (Anderson/Levy 2003 ; Carlsen et al. 2019 ; Vogt 2009). Ces expériences de discrimination doivent impérativement être prises en compte.

Particularités liées aux personnes âgées

Les personnes âgées sont le groupe de patient·e·s interrompant le moins souvent leur traitement (p. ex. Burns et al. 2009 ; Mancino et al. 2010). Elles préfèrent le plus souvent maintenir la dose d’opioïdes plutôt que d’opter pour un sevrage total. Dans de tels cas, elles reçoivent souvent une dose plus élevée que les personnes plus jeunes ; sans doute en raison de l'augmentation des douleurs chroniques (Doukas 2017 ; Gurnack/Atkinson/Osgood 2001 ; Hiltunen et al. 1995).

L'état des veines des patient·e·s âgés suivant un TAO est souvent très précaire. Les tremblements ou les problèmes de vision peuvent également compliquer l'administration intraveineuse de l’agoniste opioïde lors d’un traitement avec prescription de diacétylmorphine (héroïne). Il est alors souvent nécessaire de changer de forme d’application.

De manière générale, il convient d’augmenter les doses ou de modifier la forme d’administration avec prudence (« start low, go slow »), afin d'éviter les rechutes en cas de consommation mixte de drogues, mais aussi parce que, chez les personnes âgées ou en cas de cirrhose, l’élimination des médicaments par les reins et le foie est plus lente (Dürsteler-MacFarland/Schmid/Vogel 2009). Dans ce groupe d’âge également, l’agoniste opioïde doit être choisi au cas par cas et avec soin (voir Choix de l'agoniste opioïde) (Dürsteler-MacFarland/Schmid/Vogel 2009 ; Smith/Passik 2008). Les seules lignes directrices disponibles sur le TAO chez les personnes âgées recommandent une dose initiale réduite, puis une augmentation de de 25 à 50 % (Rieb et al. 2020).

Avec l'âge, il se peut que la fiabilité de la prise de médicaments décline en raison de troubles neurocognitifs. Dans de tels cas, une remise (des médicaments ou de l'agoniste opioïde) en doses hebdomadaires ou le retrait quotidien de la médication peuvent faciliter l’observance thérapeutique, même si, pour de nombreuses personnes concernées, cela représente une atteinte à leur autonomie (voir aussi Interactions et polymédication et Soins et autonomie) (Dürsteler-MacFarland/Schmid/Vogel 2009).

En ce qui concerne les mesures thérapeutiques, il convient également de les adapter à l’âge des patient·e·s. Il n’est pas rare que la capacité d'attention et de mémorisation (voir Comorbidités) décline avec l'âge. Il est donc nécessaire d'adapter le traitement aux besoins individuels (p. ex. des sessions plus courtes ou des enregistrements à réécouter) (Dürsteler 2015 ; DürstelerMacFarland/Herot Cereghetti/Wiesbeck 2005).