Médecins: Alcool

Intervention brève

Il existe de nombreuses approches thérapeutiques éprouvées et normalisées pour traiter la consommation problématique d’alcool. L'une des méthodes les plus prometteuses est l'intervention brève, qui est utilisée pour tous les groupes d'âge en combinaison avec l'entretien motivationnel et le modèle transthéorique selon Prochaska et DiClemente. Dans le monde anglophone, des modèles de traitement ont été développés sur la base de l'intervention brève (par exemple SBIRT ou BRITE), qui sont spécifiquement adaptés aux besoins des personnes de plus de 55 ans et qui conviennent particulièrement aux médecins généralistes. Il existe également des programmes éprouvés de consommation contrôlée, qui peuvent offrir des alternatives à l'abstinence et contribuer à une baisse de la consommation ou à une consommation modérée (la consommation contrôlée par exemple).

Dans le passé, les interventions de courte durée chez les patients ayant des problèmes d'alcool se sont avérées efficaces. Dans la pratique, on entend généralement par «intervention brève» la combinaison d'entretiens de courte durée en nombre limité, d'entretiens motivationnels (surtout Miller/Rollnick 2002) et d'une orientation vers le modèle transthéorique (surtout Prochaska/DiClemente 1983). L'intervention brève convient au contexte de la médecine générale et s'est avérée efficace chez les patients souffrant de problèmes d'alcool.

Le but de l’intervention brève est d’offrir un accompagnement et le cas échéant de mettre un traitement à disposition. L’approche varie en fonction des phases de comportements à risque et de la disposition au changement et se concentre principalement sur la  réduction des risques. Pour obtenir de l'aide pratique sur les interventions brèves médicales pour les problèmes d'alcool, vous pouvez consulter les documents et les guides mis en lien ci-dessous.

L’entretien motivationnel (Motivational Interviewing ou MI) est un concept de consulations guidées et centrées sur l’individu, dans l’idée de résoudre son ambivalence liée à un changement de comportement (Miller/Rollnick 2002). Miller et Rollnick ont développé ce concept pour la consultation des personnes souffrant d’addiction dans les années 1980 en se basant sur le modèle du changement de Prochaska et DiClemente (1983) et peut être utilisé aussi bien pour la consommation problématique que pour la dépendance à l'alcool.

L’entretien motivationnel promeut la responsabilité individuelle des personnes concernée en les accompagnant sur leur chemin dans un rapport d'égalité. La résistance et l’ambivalence sont au cœur des interventions. On y admet que l'ambivalence soit un sentiment naturel faisant partie du travail de changement. Les personnes concernées oscillent entre deux pôles de comportement: boire et ne pas boire. Un objectif gratifiant au yeux du patient favorise la motivation. Dans le cadre de l'intervention motivationnelle, on travaille sur l'ambivalence dans le but de pousser la personne dépendante à prendre une décision. L'accent est toujours mis sur l'autonomie de la personne concernée (concept d'autodétermination). La motivation au changement n'est pas une condition préalable, mais l'objectif de la consultatio

Les principes sous-jacents suivants sont essentiels dans l'approche motivationnelle:

  • Accompagnement basé sur l’acceptation sans jugement de la personne (et non de sa consommation) enà la place de la confrontation
  • Respect de l’autonomie de la personne sans domination
  • Respect et empathie (pouvoir se mettre à la place de l’autre ou dans la situation d’autrui) en lieu et place de l’expression d’un savoir d’expert supérieur
  • Echanges sur la base de feed-backs explicites et non de réponses évasives

Contenu des entretiens:

  • Clarification des modes de consommation
  • Clarification des avantages et désavantages de la consommation
  • Exploration de l'ambivalence et des préoccupations
  • Définition des limites
  • Négociations d'accords
  • Transfert vers d'autres offres de soins
 
 

Le modèle transthéorique (Prochaska/DiClemente 1982) permet de décrire, expliquer, prédire et influencer un changement de comportement volontaire. Il montre les stades par lesquels vont passer les personnes aux prises avec un problème. Prochaska et DiClemente comprennent la motivation sous l’angle du stade de disposition au changement. Il s’agit d’un état intérieur influencé par des facteurs extérieurs. On suppose qu'un changement de comportement consiste en un processus d’apprentissage et qu’une personne passe souvent plusieurs fois par les différents stades jusqu’à ce qu’elle parvienne à maintenir le changement entrepris. Le modèle sert principalement à définir le stade dans lequel se trouve une personne souffrant d’addiction, afin de proposer une intervention correspondante aux caractéristiques du stade en question.

Les stades du développement de la motivation:

  • Indétermination (precontemplation): La personne pense qu’elle n’a pas de problème avec sa consommation, elle n’est pas consciente de son problème. Elle n’envisage pas de changement, elle est passive.
  • Intention (contemplation): La personne réfléchit à la situation et présente une certaine ambivalence. Indécise, elle envisage le changement, tout en le rejetant.
  • Préparation (preparation, determination): La personne réfléchit sérieusement, elle se décide à changer et affermit sa motivation.
  • Action (action): La personne commence à changer, elle entreprend des démarches concrètes pour y arriver.
  • Consolidation (maintenance): La personne doit surmonter les rechutes, poursuivre le processus et consolider les changements.
  • Rechute (relapse): La personne a transgressé ses propres règles. La rechute fait partie intégrante du changement dont elle est un des stades. La personne reprend les étapes de la spirale.

Le dépistage (screening), l’intervention brève (brief intervention) et l’orientation au traitement (referral) (SBIRT) représentent un concept intégré de dépistage et d’intervention précoces. Cette approche comprend un dépistage systématique au moyen d'instruments appropriés, une intervention ou une consultation brève et, si nécessaire, une orientation vers un traitement adapté. Le SBIRT est utilisé chez les personnes ayant des troubles liés à la consommation de substances et chez celles qui présentent un risque accru de développer une dépendance à l'alcool. Le déroulement correspond de manière optimale aux consultations de médecine générale (White Paper 2011; Babor et al. 2007).

A ce jour, les résultats du SBIRT sont prometteurs et montrent une amélioration à court terme de l’état de santé des personnes concernées. Les effets à long terme sur la santé de la population ne sont pas encore démontrés, mais des modèles de simulation laissent entendre que les avantages seraient significatifs.

L’intervention brève et le traitement chez les aînés (BRief Intervention and Treatment for Elders - BRITE) a été développé pour identifier et traiter la consommation problématique d’alcool, de médicaments prescrits et de substances illicites chez les personnes de plus de 55 ans. L’offre comprend le dépistage (SMAST-G et ASSIST), une intervention ou une consultation brève et l’orientation vers un traitement. Basé sur le schéma d’intervention du SBIRT, le BRITE a donné de bons résultats aux Etats-Unis (Schonfeld et al. 2010).

le BRITE peut être employé dans le cadre de la médecine générale, des activités de prévention, des visites à domicile, dans les établissements pour personnes âgées ainsi que dans les logements accompagnés. Cette méthode n’est pas encore utilisée en Suisse.

Les programmes de consommation contrôlée d’alcool sont standardisés et se déroulent dans le cadre d’un accompagnement professionnel étroit ou sous forme de programmes à gérer soi-même. La consommation contrôlée est particulièrement indiquée chez les personnes ayant une consommation problématique d’alcool. Les patients choisissent et contrôlent eux-mêmes leur objectif de consommation, qui correspond à leur motivation au changement. Selon les possibilités, on veille à ce que les quantités journalières d'alcool maximum définies par l'OMS de 20 grammes pour les femmes et de 30 grammes pour les hommes ne soient pas dépassées (voir Quantités consommées). Un plan de consommation hebdomadaire fixe habituellement trois objectifs, à savoir le nombre de jours sans alcool, la quantité maximale consommée par jour de consommation et la consommation totale maximale pendant toute la semaine. En Suisse, de nombreux services spécialisés proposent des programmes de consommation contrôlée d'alcool dans le cadre d'activités individuelles et collectives (voir les documents et les liens ci-dessous).

Dans les études (p. ex. résumées par Saladin/Santa Ana 2004; Walters 2000 et Apodaca/Miller 2003), la consommation contrôlée a été utilisée pour un large éventail de groupes d'âge. Aucun groupe d'âge particulier a été mis en avant dans lequel les approches de consommation contrôlée n'auraient pas ou moins bien fonctionné. L'utilisation d'un programme de consommation contrôlée est donc prometteuse, indépendamment de l’âge et du sexe de la personne. Cependant, lors de la réalisation, les quantités d'alcool plus faibles recommandées chez les personnes âgées doivent être prises en compte.

L'approche de la «consommation sous contrôle» est de plus en plus utilisée dans les domaines ambulatoires et résidentiels, où on peut utiliser la définition suivante: «Consommation de boissons alcoolisées réglementée selon la quantité, à des heures prédéterminées, dans un cadre protégé et localement restreint, en présence de professionnels, conformément à certaines règles de comportement, afin de limiter les dommages et la motivation éventuelle à changer de comportement» (Klingemann 2008, cité dans Radke/Krebs 2008, 9, traduit par nous).

Les différentes formes de «consommation sous contrôle» ont fait leurs preuves dans les structure résidentielles et les établissements pour personnes âgées. L'objectif est de limiter la consommation nocive ou abusive. En règle générale, les conditions-cadres de la consommation d'alcool sont réglementées lors de l'admission de la personne concernée.

Sources

  • Apodaca T, Miller W. A meta-analysis of the effectiveness of bibliotherapy for alcohol problems. J Clin Psychol 2003; 59(3): 289-304.
  • Babor TF, McRee B, Kassebaum P, Grimaldi P, Ahmed K, Bray J. Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment (SBIRT): toward a public health approach to the management of substance abuse. Substance abuse 2007; 28: 7-30.
  • Miller W, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guildford Press; 2002.
  • Prochaska J, DiClemente C. Transtheoretical therapy toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Research & Practice 1982; 19: 276-288.
  • Prochaska J, DiClemente C, Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1983; 51: 390-395.
  • Radke T, Krebs M. Kontrollierter Konsum von Alkohol – Ein Überblick. SuchtMagazin 2008; 34(3): 3-12.
  • Saladin M, Santa Ana E. Controlled Drinking: More than just a controversy. Current Opinions in Psychiatry 2004; 17: 175-87.
  • Schonfeld L, King-Kallimanis B, Duchene D, Etheridge R, Herrera J, Barry K, Lynn N. Screening and Brief Intervention for Substance Misuse Among Older Adults: The Florida BRITE Project. American Journal of Public Health 2010; 100(1): 108-114.
  • Walters G. Behavioral self-control training for problem drinkers: A meta-analysis of randomized control studies. Behavior Therapy 2000; 31: 135–149.
  • White Paper. Screening, Brief Intervention and Referral to Treatment (SBIRT) in Behavioral Healthcare. Rockville, MD: SAMHSA; 2011.

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